Hlavní strana » Projevy a vystoupení » Pár slov ke zdravotnímu…

Pár slov ke zdravotnímu pojištění (u příležitosti 10. výročí založení VZP)

Projevy a vystoupení, 13. 5. 2002

1.       Otázky zdravotního pojištění, financování zdravotnictví, zdravotnictví samotného, relativní úlohy státního (či veřejného) a soukromého sektoru, liberalizace či regulace, etatizace či privatizace, monopolizace či konkurence, korporativizace a syndikalizace zdravotnictví, relativního postavení vlastníka, managementu, pojišťoven, zdravotníků a pacientů a tisíce dalších podobných jsou klíčovými otázkami naší doby a naší veřejné diskuse. I přes obrovské změny, ke kterým u nás došlo, tyto otázky dosud uspokojivě vyřešeny nebyly a budeme se s nimi proto všichni utkávat i v budoucnu. Předesílám, že nemám ambici „utkat se“ s nimi právě dnes nějakým zásadním způsobem. Zůstanu jen u několika poznámek k několika vybraným tématům.

Nedávno se mi podařilo stát se - zcela netušeně, zcela nevinně a zcela bez své sebemenší zásluhy - předmětem téměř zuřivého ataku jednoho z velmi zainteresovaných subjektů (v žargonu teorie her) velmi nekooperativní hry o finance českého zdravotnictví, resp. o peníze českých pacientů. Nedovedu si ani představit, co by se asi stalo, kdybych si eventuálně dovolil svůj skutečný názor na všechny tyto věci vyslovit. Proto dnes budu poněkud obezřetný.

2.         Připomínáme si 10. výročí založení VZP. Dnes a zítra zde zazní pohledy insiderů, pohledy zainteresovaných subjektů, já jsem ale pouhým outsiderem, byť zainteresovaným. Proto zůstanu u makroskopického pohledu na věc. Mikroskop nechám těm, kteří ho umějí používat. To já nejsem. Budu však používat instrumentárium ekonomie, včetně její subdisciplíny zvané economics of health. Není to tedy můj nahodilý pohled na věc.

3.       České zdravotnictví prošlo za uplynulou dekádu (či už za 12 let) obrovskými změnami, ale - a to si říci troufám - tyto změny zůstaly na půl cestě.

Dynamika těchto změn byla v čase velmi nerovnoměrná. Prvotní deetatizační fáze, prvotní otevření (liberalizace) zdravotnictví pro soukromý sektor, vznik zdravotního pojištění, umožnění konkurence v tomto pojištění, nový model financování, založený na tzv. výkonovém principu, masivní příliv peněz do zdravotnictví (nebo snad přesněji do výdajů na zdravotní péči), v jiných sektorech - možná s výjimkou Českých drah - neznámá míra syndikalizace, enormní očekávání veřejnosti díky „demonstračnímu efektu“ přicházejícímu z nejvyspělejších a nejbohatších zemí světa, naše zdravotnictví velmi zásadně pozměnilo. Jistě by někteří z Vás zmínili ještě další mezníky tohoto vývoje nebo by jim dali jiné řazení, ale autoritativní analýzu těchto jevů - autoritativní od slova autor i autorita - jsem bohužel dosud neviděl a myslím, že to není proto, že jsem se  špatně díval.

Jsem přesvědčen, že taková analýza zatím neexistuje a že druhá fáze znamená pouhé přešlapování namístě bez jasné cesty vpřed.

4.       Přes avizovanou snahu o nekonfliktnost  si zde dnes troufám tvrdit, že u nás radikální systémový řez dosud proveden nebyl. Operační zákrok nenastal. Byly léčeny symptomy nemoci, nikoli její příčiny. Aniž bych se pokoušel o laciný bonmot, prvotní léčba byla medikamentní, snad i odvážně experimentální, ale více a více se přecházelo k zaříkávání, ne-li k šamanství. Nemluvím o zacházení s pacienty, ale s českým zdravotnictvím.

Příčina absence chirurgického zákroku je zjevná. Reformní změny byly dělány zevnitř sektoru a primárně sledovaly jeden parciální zájem, který byl navíc - proti rozptýleným „vyvažujícím“ zájmům - organizován. To není nic mimořádného. To je celkem standardní situace, v literatuře ekonomie, sociologie či školy veřejné volby podrobně popisovaná. Radikální řez se buď provede dříve než dojde k organizaci a tím i k fixaci těchto zájmů a proto k „zabetonování“ vztahů mezi hlavními aktéry nebo k němu nedojde vůbec. U nás platí to druhé. Také se nezjevil žádný velký reformátor a „vested interests” nedovolily žádnému, aby se zjevit mohl.

Žádného reformátora nedodala ani politická sféra, žádný nevyplynul ani zevnitř zdravotnictví. Na začátku jisté pokusy byly, desetiletí však končí bezradností, údržbářstvím, čekáním na jakéhosi Godota, který však stále nepřichází.

5.         Jedním z klíčových problémů je polovičatost systému zdravotního pojištění. Jedná se o pojištění povinné, tedy spíše o povinnou zdravotní daň než o vědomé a dobrovolné pojišťování zdraví. Všeobecná zdravotní pojišťovna díky tomu není z hlediska pojištěnce považována za autentický výraz jeho zájmu, ale za konkurenční ministerstvo zdravotnictví či jiný veřejný orgán, který spoluřeší zdravotní problém země (místo aby zastupoval autentický parciální zájem pojištěnců). V roce 1967 jsem napsal mladicky radikální článek, zda mají být odbory výrazem dílčích či celospolečenských zájmů. Tato terminologie je již zapomenuta. Dnešní problém je však obdobný. Díky tomu vzniká zájmová nerovnováha a proto nerovnovážný a nestabilní systém.  Každý pojišťovací systém má problém tzv. třetího plátce, jedná-li se o polopojištění, je to ještě horší.

To se dá zlepšit jen autentičností pojišťování a ta se dá dosáhnout buď dobrovolností pojištění (což by asi byl příliš radikální krok) nebo dekolektivizací, čili individualizací pojištění a vytvořením skutečných, nikoli jen fiktivních či nominálních individuálních zdravotních účtů.

6.          Ekonomika v období centrálního plánování definitivně zdiskreditovala myšlenku využívat princip maximalizace hrubé výroby jako efektivního motivačního systému. Ten vedl - jak známo - k obrovskému plýtvání, k výrobě pro výrobu a k permanentní nerovnováze (či deficitnosti) systému. Tzv. bodový systém v českém zdravotnictví je - bohužel - variantou téhož. Princip hodnocení podle objemu a růstu hrubé výroby byl v minulosti mnohokrát reformován a modifikován, ale na jeho podstatě to nic nezměnilo. Podobně byl v průběhu času modifikován bodový systém českého zdravotnictví - podle očekávání se stejným výsledkem. Reformovatelný není a musí být opuštěn. Čím dříve, tím lépe.  

7.          Nepodceňuji tisíce dalších problémů, daných zvláštností komodity zvané zdravotní péče, charakterizované obrovským pokrokem nabídky, vysokou příjmovou a nízkou cenovou elasticitou poptávky, zvláštní informační převahou jejího poskytovatele a z ní plynoucí omezeností volby příjemce zdravotní péče, nutností zabezpečení elementární dostupnosti nabídky (v prostoru i času), soustředěním spotřeby této komodity do určitých životních období člověka, atd., ale - a to je to, co zde chci dnes sdělit - tyto zvláštnosti sice vyžadují zvláštnost a nestandardnost cílového řešení, nicméně neospravedlňují setrvávání u obou výše zmíněných definičních prvků našeho systému, tedy - u polovičatosti našeho pojišťovnictví a u bodového systému.

8.       Ani jeden z těchto dvou prvků nevymyslela naše Všeobecná zdravotní pojišťovna. Naopak, musela s nimi žít.  Musela hrát „celospolečenskou“ roli, musela suplovat občasnou nečinnost ministerstva zdravotnictví. Touto svou aktivitou také „zlobila“ konkurenční zdravotní pojišťovny i zdravotníky. Řada dílčích věcí ale vyřešena byla. Řada krizí byla zažehnána. Výkonnost zdravotnictví je i před neefektivní výkonový systém na slušné úrovni. To je nesporná realita, i přes občasné mediální vytváření katastrofických pocitů. K tomu VZP určitě pozitivně přispěla a drama v zemi nespoluvytvářela. Za to si zaslouží náš dík.

Václav Klaus, Praha, Žofín, 13.5.2002